
Dětská fimóza
Dětská fimóza
Fimóza, nebo-li zúžená předkožka, znamená nepoměr mezi velikostí glandu penisu a šíří předkožky a díky tomu není možné úplné přetažení předkožky přes žalud. Chlapci se rodí s konglutinací (srůstem) předkožky, což je stav, kdy přetrvává slepení mezi vnitřním listem předkožky a žaludem. Jde o fyziologický stav, kdy toto slepení nedovolí přetažení předkožky, byť není přítomno její jakékoliv zúžení. Tento stav se nazývá "fyziologickou fimózou". Předkožka chrání vyústění močové trubice a žalud před mechanickou traumatizací a před dráždivým účinkem moči v plenách. Akumulace odlučujících se epiteliálních buněk vede k pozvolnému a nenásilnému oddělení vnitřního listu předkožky od glandu. Tvorba mazu v předkožkovém vaku je u kojenců minimální. Tak jak dítě roste, mění se tvar těla a mění se samozřejmě i genitál. Předkožka se postupně sama uvolňuje a odlepuje od povrchu žaludu. Toto uvolnění probíhá různě dlouhou dobu. Tento fyziologický proces probíhá pozvolna, zbytkové konglutinace lze běžně nalézt i u starších dětí. Většinou se předkožka spontánně zcela uvolní mezi 2.a 3. rokem života. V dalších letech je spontánní uvolnění předkožky již málo pravděpodobné.
Dalším, neméně důležitým momentem v péči o dětskou předkožku, je správně definovat patologický stav. Zásadní je při hodnocení stavu předkožky věk jedince a jeho klinický stav. V prvních 2-3 letech života jsou úzká předkožka a konglutinace fyziologické, hovoříme o tzv. primární fimóze. Není-li úzká předkožka překážkou při močení, nevyskytují-li se u konkrétního chlapce symptomatické infekce močových cest, opakované balanitidy (záněty předkožky) nebo není-li chlapec nositelem kongenitální uropatie, není v zásadě důvod narušovat přirozený vývoj předkožky a snažit se agresivní "léčbou" dosáhnout jejího kompletního přetažení. Stejně tak není důvod předkožku odstraňovat. U asymptomatických jedinců doporučuji rodičům během prvních 2 až 3 let života pouze lehké, nenásilné přetahování předkožky, které nesmí způsobit ragády či ruptury na jejím obvodu, jež by mohly být příčinou sekundární jizevnaté fimózy, řešitelné pouze chirurgicky. Případné zbytky slepení mohou přetrvávat až do doby dospívání, kde se uvolní nástupem mohutných erekcí v pubertě, při masturbaci, případě při prvním pohlavním styku. Důležitou roli v uvolňování předkožky hrají keratinové perly, bělavé perličky, které prosvítají přes kůži předkožky. Jde o odloučené buňky, které jsou ohraničeny slepenou předkožkou. Nárůstem těchto perel dochází k postupnému zmenšování slepení předkožky s žaludem. Kolem 3. roku věku, kdy je předkožka zcela či částečně odlepena a nejedná se o fimózu (viz níže), je vhodné pravidelně šetrně předkožku přetahovat. Nejlepším řešením je ovšem vysvětlit dítěti důvody pravidelného ošetřování předkožky a naučit jej samotného (zpočátku pod dohledem spíše otcem) přetahovat předkožku při koupání. Jakákoliv manipulace s předkožkou nesmí vyvolávat bolest, negativní emoce či strach dítěte.
V urologické praxi většinou nezahajujeme léčbu primární fimózy před 2. rokem života. Léčba je v zásadě dvojí: konzervativní a chirurgická. Volba léčebného přístupu je závislá na lokálním nálezu, věku dítěte, přidružených chorobách, preferenci rodičů a v neposlední řadě i na osobní zkušenosti.
Konglutinace (akrece, slepení vnitřního listu předkožky a žaludu)
Konglutinace s postupujícím věkem spontánně mizí a není nutné do fyziologického procesu aktivně vstupovat. Doporučuji pouze nenásilné přetahování předkožky a pravidelné omývání genitálu v rámci běžné hygieny
Aktivní přístup (rozlepení konglutinací po aplikaci masti s lokálním anestetikem, např. EMLA 5 % crm.®) indikuji pouze v případě opakujících se zánětů předkožky nebo preventivně u onemocnění spojených s poruchou vyprazdňování moči (obstrukční uropatie) a u vezikoureterálního refluxu. U starších dětí (3 a více let) se navíc řídím přáním rodičů, pokud si přejí předkožku uvolnit.a
Po uvolnění akrecí je vhodné první dva dny předkožku spíše nepřetahovat, jen koupat ve vlažném eventuálně i lehce ochlazeném odvaru u heřmánku (nepřetahuje se kvůli otoku a riziku parafimozy ... tedy rizika toho, že po přetažení nepůjde oteklá předkožka lehce vrátit zpět). Po dvou dnech je vhodné začít s opatrným pozvolným přetahováním a žalud penisu 2x denně promazávat framykoinovou mastí. Před namazáním opět omývat heřmánkem, obyčejnou vodou nebo popřípadě lze i s výhodou použít hojící a protizánětlivý aloe vera sprej, např. od firmy LR "aloe vera sprej první pomoci".
Primární fimóza (vzniklá od narození)
Primární fimózu obvykle řešíme po druhém roce života. Dříve je třeba ji řešit, pokud je tak těsná, že představuje překážku pro močení (vzácné), je komplikována zánětem a opět u pacientů s poruchou vyprazdňování moč či vezikoureterálním refluxem. Léčbu je vhodné zahájit až po odeznění případného zánětu. U dětí s primární fimózou doporučuji nejprve konzervativní přístup k léčbě.
Konzervativní léčba spočívá v aplikaci kortikoidní masti (mast je pouze na lékařský předpis) na předkožku 2x denně (ráno a večer) po dobu 4-6 týdnů. Již po týdnu aplikace je vhodná kontrola lékařem a rozhodnutí o opatrném přetahování předkožky. Tento způsob léčení je velmi závislý na pečlivosti rodičům a pravidelné aplikaci masti. Účinnost tohoto způsobu léčby se pohybuje dle různých studií v rozmezí 75 - 95 %. Léčba je bezpečná a nemá vedlejší účinky. Lokální podávání masti však není zcela vhodné u dětí, které nejsou kontinentní a musí ještě nosit pleny.
Nejčastěji jsou používány lokální aplikace steroidů (betametazon, clobetasol, triamcinolon, estrogen atd) na zúžený prstenec předkožky. Mechanismus účinku steroidů na předkožku nebyl ještě zcela prostudován. V zásadě se uvažuje o 2 rovinách působení. V první rovině se uplatňuje jejich protizánětlivý a imunosupresivní účinek, který vede ke zmenšení otoku předkožky. Druhým mechanismem účinku steroidů je jejich inhibiční efekt na syntézu glykosaminoglykanů, což vede ke snížení množství tekutiny vázané ve tkáni a k redukci extracelulárního matrixu. Tyto změny vedou k přestavbě a těsnějšímu uspořádáním vláken kolagenu a elastinu. Navíc mají steroidy inhibiční efekt na proliferaci epidermis a vedou k mikrotrhlinám ve stratum corneum. Tyto změny umožňují rozvolnění stenotického prstence opakovanými šetrnými mechanickými trakcemi.
Pokud je zúžení předkožky u chlapců 3-5let jen mírné a rodiče se zdráhají v konzervativní léčbě nasazení lokální kortikoidové masti, lze nabídnou méně účinnou, ale možnou alternativní bylinnou terapii. Tzv. "Pinďamast" od Alta Herba ( obsahuje rostlinný olej, včelí vosk, len setý, tymián obecný, třezalku tečkovanou, měsíček lékařský). Taktéž se aplikuje 2x denně, po dobu 4-6ti týdnů. Další možností jsou bylinné slézové koupele (v lékárně kupte sušený květ slézu maurského), louhuje se cca hrst a půl byliny v půl litru studené vody, potřeba louhovat cca půl dne, poté scedit, ohřát a nalít do lavoru k sedací koupeli. Po koupeli možno ještě předkožku promazat slézovou mastí a zkoušet opatrně přetáhnout.
U našich pacientů, kdy se nejedná o jasnou jizevnatou fimózu, aplikují rodiče triamcinolonovou mast jeden týden 3× denně a dále tři týdny 2× denně. Efekt léčby je mnohdy přechodný a po jejím ukončení může dojít i k recidivě zúžení předkožky. Pak doporučuji další aplikaci za tři až šest měsíců. Osobně nejraději používám Triamcinolon E mast, popřípadě mast Dermovate (zde ale již nutné k předpisu doporučení kožního lékaře).
Jestliže fimóza přetrvává, nebo pokud dojde k recidivě i po opakované steroidní léčbě, nezbývá než řešit zúžení operací (obřízkou, cirkumcizí). Řešení konglutinací a fimozy nedoporučuji v letních teplých měsících. Ideálním obdobím na řešení těchto potíží jsou podzim a zima.